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    Versicherungsort
                         PLZ      Ort
                 Straße/Nr.
      Art des Betriebes
             Firmenname
     
       Händler / Vertrieb
 Werkstatt / Reparatur
                    nur Büro
 Risikoangaben
 technische / kaufmännische Betriebseinrichtung  EUR
                                         Waren und Vorräte  EUR
                             Art der Waren und Vorräte
                                                  Jahresumsatz EUR
                        davon Wareneinsatz in Prozent
 Angaben zu den Versicherungsräumen
Wohngebäude Geschäftsgebäude Wohn- und Geschäftsgebäude
innerhalb des Ortes außerhalb des Ortes Keller vorhanden
Erdgeschoß Etage  nächstes Gebäude in Meter 
 Angaben zu Gefahrenverhältnissen  (wenn vorhanden)
EMA / VdS geprüft Wertschutzschrank Sprinkler
Klimaanlage Solaranlage Wärmpumpe
Weitere Betriebe im Gebäude:
 Gewünschter Deckungsumfang
Feuer                                             oder Feuer mit Betriebsunterbrechung
Einbruch/Diebstahl/Vandalismus        oder E / D / V mit Betriebsunterbrechung
  Leitungswasser                               oder Leitungswasser mit Betriebsunterbrechung
  Sturm / Hagel                                oder Sturm / Hagel mit Betriebsunterbrechung 
      
 Angaben zur Vorversicherung wenn vorhanden  (außer bei Neugründung)  
  Vorversicherung (Gesellschaft)
  Versicherungsschein-Nr.
  Ablauf (tt-mm-jjjj)  
  Jahresprämie inkl.VSt
  Vorschäden letzten 5 Jahre
      
     Beginn der Versicherung  Laufzeit  5 Jahre  oder 
 Angaben zur Firma / Person
 * Name   
 * Vorname
 * Geburtstag  (TT-MM-JJJJ)
 * PLZ   
 * Wohnort    
 * Straße/Nr. 
 * Beruf
 * Vorwahl / Telefon
 *  Vorwahl / Fax
 *  Absender -  E-Mail   
    Ihre Internet-Adresse
Sicherheit: Sämtliche Daten, die Sie mir überlassen, unterliegen dem Bundesdatenschutzgesetz.
Eigene Anmerkungen:  Hier können Sie Fragen oder Wünsche eintragen.